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Vida Individual: Declaración de salud

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Si

No

Si

No

Si

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Si

No

Si

No

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Si

No

SISTEMA RESPIRATORIO: Tos, Asma, Disena, Tuberculosís, Pulmonía, Efisema

SISTEMA DIGESTIVO: Vesícula, Higado, Diarrea, Intestino, Estómago, Ulcera

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Palpitaciones, Dolores en el Pecho, Infartos, Angina, Hipertensión

APARATO GENITO URINARIO: Próstata, Trastornos Menstruales, Cuello uterino, Cálculos, etc

SISTEMA NERVIOSO: Convulsiones, Parálisis, Mentales

METABOLISMO: Diabetes, Tiroides, Colesterol

HEMATOLOGÍAS: Púrpura, Leucemia

ENFERMEDADES AUTOINMUNES: Articulares

CANCER

Si

No

Pesca

Sub-marinismo

Coleo

Rodeo

Ciclismo

Automovilismo

Motociclismo

Alpinismo

Benji

Motonáutica

Paracaidismo

Parapente

Espeleología

Si

No

Si

No

Si

No

Acepto

Gastos funerarios: Datos del asegurado

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Si

No

Gastos funerarios: Datos del tomador

Impresión de planillas:


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Estimado cliente,
Gracias por su preferencia, proto será contactado por un Ejecutivo de BBVA Seguros Provincial, C.A. para continuar con el proceso de su solicitud. Así mismo, le informamos que para completar la solicitud de póliza realizada por usted, nuestro Ejecutivo le solicitará los siguientes recaudos:

a) Planilla de solicitud debidamente firmada por el titular de la póliza y con la huella dactilar
b) Copia de la cédula de identidad del titular de la póliza y los beneficiarios
c) Autorización para domiciliación de cargo en cuenta firmada por el titular de la póliza


La presente cotización tendrá una vigencia de treinta (30) días continuos, a partir de su expedición y la misma no tendrá ninguna validez si las condiciones que sirvieron de base para la propuesta varían en cuanto al riesgo.


Una vez recibida la información y cobrado el monto de la prima, BBVA Seguros Provincial, C.A. a través de su Ejecutivo le enviará vía e-mail su cuadro de póliza.


En BBVA Seguros Provincial el cliente es nuestro centro de negocio.